RICHIESTA PREVENTIVO
Dati automobile

Marca richiesta

Modello auto nel specifico: (es 500 Lounge)

Versione (cilindrata,sw,suv,ecc...)

Alimentazione

Colore

Optional

durata del contratto

Km annui

Offerta con o senza anticipo

Dati assicurativi

franchigia RCA: .............. € 250,00

franchigia KASKO............ € 500,00

franchigia FURTO e INCENDIO: € 0000

Dati cliente

Sei Privato, P.IVA,Azienda

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